Cirugía valvular

Qué son las válvulas cardiacas. Patología valvular

Las válvulas cardíacas son estructuras que separan las distintas cámaras que conforman el corazón, y que permiten el paso de la sangre en una sola dirección, de forma que pueda ejecutar su función principal. 

Las válvulas cardiacas son 4: aórtica, mitral, pulmonar y tricúspide.

Cualquiera de ellas puede funcionar mal, bien porque:

• La válvula no cierra completamente, así que la sangre se escapa de nuevo hacia la cámara de origen, lo cual se denomina regurgitación valvular.
• La válvula aórtica no abre totalmente, así que el flujo sanguíneo a través de ésta se reduce, lo cual se denomina estenosis valvular.
• Es frecuente que estos mecanismos se combinen y existan lesiones valvulares que afecten tanto al cierre como a la apertura: es la doble lesión valvular

Las principales causas para que enfermen las válvulas son:

• Degenerativa: el envejecimiento provoca cambios estructurales en los tejidos de las válvulas , bien sean fibrosis y calcificaciones o debilidades y roturas en otros casos
• Reumática: La enfermedad reumática de la infancia provoca que en la edad adulta se afecten una o varias válvulas cardiacas, provocando su degeneración precoz, con las consiguientes fibrosis y calcificaciones precoces de las mismas.
• Congénita: hay válvulas que son congénitamente de otra forma y configuración, lo que provoca que, precozmente, se vean afectadas por estos mecanismos ya descritos de fibrosis y degeneración.
• Infecciones: Las endocarditis se producen por la infección de las válvulas, las cuales ocurren más frecuentemente en válvulas afectadas previamente o por enfermedad congénita o que no funcionen previamente bien.

En la actualidad, las valvulopatías más frecuentes son:

1. Estenosis aórtica.
2. Insuficiencia mitral

Son consideradas en la actualidad como verdaderas plagas del siglo XXI, por su prevalencia, y están relacionadas directamente con el aumento de la longevidad.

Les siguen en frecuencia la insuficiencia aórtica, la estenosis mitral e insuficiencia tricúspide, que a veces se asocian a las anteriormente mencionadas.

Perspectiva actual de la estenosis aórtica

Actualmente la estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más frecuente en Europa y Norteamérica, afectando de 2-7 % de la población mayor de 65 años. El aumento en su prevalencia, asociada sobre todo al envejecimiento poblacional secundario al aumento en la esperanza de vida, ha hecho que esta patología haya adquirido un gran impacto en la sociedad actual.

La cirugía valvular es el único tratamiento curativo, por lo que la indicación quirúrgica adquiere una gran relevancia.

Basándonos en los grandes estamentos científicos: ESC (Sociedad Europea e cardiología), y AHA (Sociedad Americana del Corazón), resumiremos las indicaciones actuales para cirugía de reemplazo valvular en la estenosis aórtica:

• Estenosis aórtica severa sintomática.
• Estenosis aórtica moderada o severa que precisan cirugía cardíaca por otra causa (coronarias, aorta, otras válvulas…).
• Estenosis aórtica severa asintomáticos si:
  • FEVI <50%.
  • Prueba de esfuerzo anormal (síntomas).
  • Calcificación valvular severa.

Reparación valvular mitral

La insuficiencia mitral es la segunda valvulopatía más frecuente después de la estenosis aórtica. El envejecimiento de la población ha provocado que la etiología degenerativa sea su principal causa. Actualmente no es discutible que la reparación quirúrgica es el tratamiento de elección siempre que ésta sea factible con alta garantía de éxito.

Amplia bibliografía describe las ventajas que la reparación mitral tiene con respecto a la sustitución valvular por una prótesis: evita la anticoagulación, ha demostrado mejor evolución y mayor supervivencia tanto a corto como a largo plazo, preserva la función ventricular, disminuye el riesgo de endocarditis, evita el riesgo de trombosis protésica y tiene menor coste que la sustitución tal y como demuestra el informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía publicado en 2008 “Evaluación económica del tratamiento de la insuficiencia de la válvula mitral”.

Las guías clínicas, tanto europeas como americanas, apoyan el tratamiento reparador como tratamiento de elección en la insuficiencia mitral. Sin embargo, no contemplan escenarios como aquellos a los que nos enfrentamos en la práctica clínica diaria: ¿Debemos intentar siempre la reparación? ¿Qué hacemos con la insuficiencia mitral moderada asociada a estenosis aórtica?

¿Cuáles son las tendencias actuales y las novedades tecnológicas en el tratamiento de la insuficiencia mitral?

La cirugía reparadora mitral sigue la línea de la cirugía cardiovascular en general, o sea minimizar la agresión quirúrgica con técnicas menos invasivas y endovasculares, que permitan abordar al mayor número de pacientes, intentado mantener los buenos resultados de las técnicas ya consolidadas.

En esta línea, cada vez mayor número de grupos está apostando por la cirugía mínimamente invasiva a través de puertos, que aseguran tener menor morbilidad, sangrado y estancia postoperatoria, aunque sin clara influencia en la supervivencia. Para adaptarnos a estas incisiones menores, se han desarrollado materiales para facilitar las técnicas quirúrgicas, como son las neocuerdas múltiples preformadas (SERAMON CHORADAE LOOP ), o el anillo rígido sistema de guiado para medición de neocuerdas y su anudamiento a distancia (anillo MEMO 3D RECHORD).

TAVI

El aumento de la prevalencia de la estenosis aórtica en un grupo de pacientes con un perfil de riesgo quirúrgico muy elevado, precisan una solución quirúrgica alternativa, ya que su pronóstico con tratamiento médico es malo.

En este contexto aparecen las prótesis aórticas transcatéter (TAVI) como alternativa terapéutica

Implante vía arteria femoral, subclavia o vía transapical mediante minitoracotomía anterolateral izquierda.

Indicaciones:

• Estenosis aórtica severa sintomática rechazada para cirugía convencional, por al menos 2 cirujanos cardiovasculares con esperanza de vida superior a 1 año y con anillo aórtico adecuado para la técnica.
• EuroScore logístico > 20 % y/o STS > 10%.
• Situaciones clínicas especiales: aorta en porcelana, radioterapia torácica, injertos coronarios permeables, deformidades torácicas, cirrosis hepática, obesidad mórbida, insuficiencia respiratoria severa, fragilidad.
• Acceso vascular adecuado y bajo grado de calcificación arterial en el caso de prótesis transfemorales y vía subclavia.
• JUICIO CLÍNICO POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR.

Contraindicaciones:

• Enfermedad infecciosa o tumor intracardíaco.
• Expectativa de vida < 1 año.
• Hemorragia digestiva reciente.
• Anillo aórtico no adecuado.
• Pacientes que rechazan voluntariamente la cirugía convencional.
• Riesgo potencial alto de obstrucción coronaria.

Válvula sin sutura o suturless

Las denominadas prótesis valvulares sin sutura o “sutureless” (Perceval, Sorin Group®; Intuity Elite Valve, Edwards Lifesciences®); son un nuevo tipo de prótesis biológicas que se implantan en el anillo aórtico sin necesidad de puntos de sutura, de ahí su nombre. Éstas se encuentran montadas en un stent que se expande y fija en el anillo aórtico tras su decalcificación, mediante liberación controlada bajo visión directa. Una de las principales ventajas de estas prótesis es el menor tiempo de implante, con lo que se acorta el tiempo de circulación extracorpórea (disminuyendo la incidencia de sus efectos adversos); y favoreciendo las técnicas de implante miniinvasivas. Además, presentan un excelente comportamiento hemodinámico (gradientes valvulares muy bajos y tasas de fuga paravalvular por debajo del 2%).

Si combinamos este tipo prótesis “sutureless” con un abordaje por miniesternotomía superior, obtenemos un doble beneficio: reducción a la mitad del tiempo de circulación extracorpórea y un abordaje menos invasivo, que favorece una rápida recuperación postoperatoria. Se benefician de esta estrategia sobre todo pacientes mayores y con múltiples enfermedades.