Cirugía coronaria

Anatomía coronaria

Las arterias coronarias son las arterias encargadas de proporcionar sangre al corazón.

Éstas salen de la raíz aórtica y discurren por la superficie de dicho órgano. Existen dos arterias coronarias principales:

• Tronco Coronario Izquierdo (TCI)
• Arteria Coronaria Derecha

A su vez el TCI se divide en dos ramas principales:

• Arteria Descendente Anterior
• Arteria Circunfleja

¿Qué es la cardiopatía isquémica?

La cardiopatía isquémica es la enfermedad ocasionada por la arteriosclerosis de las arterias coronarias, es decir, la estenosis (estrechamiento) de las arterias encargadas de proporcionar sangre al músculo cardiaco (miocardio).

Este proceso empieza en las primeras décadas de la vida, pero no presenta síntomas hasta que la estenosis de la arteria coronaria se hace tan grave que causa un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y sus necesidades. En este caso se produce una isquemia miocárdica (angina de pecho estable) o una oclusión súbita por trombosis de la arteria, lo que provoca una falta de oxigenación del miocardio que da lugar al síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto agudo de miocardio).

¿Cuáles son las causas?

Los principales factores de riesgo que se pueden prevenir y que la producen son:

1. Edad avanzada
2. Se da más en los hombres, aunque la frecuencia en las mujeres se iguala a partir de la menopausia
3. Antecedentes de cardiopatía isquémica prematura en la familia
4. Aumento de las cifras de colesterol total, sobre todo del LDL (“colesterol malo”)
5. Disminución de los valores de colesterol HDL (“colesterol bueno”)
6. Tabaquismo
7. Hipertensión arterial
8. Diabetes mellitus
9. Obesidad
10. Sedentarismo
11. El haber presentado previamente la enfermedad (los pacientes que ya han presentado angina o infarto tienen más riesgo que los que no los han presentado)

¿Cómo se diagnostica la cardiopatía isquémica?

La arteriografía coronaria (coronariografía o cateterismo coronario) es el método de referencia para el diagnóstico de las estrecheces coronarias y además es útil en el caso de que sea necesario para el tratamiento de las mismas (dilatación e implantación de stent)

¿Cuál es su tratamiento?

Los pacientes con angina de pecho deben controlar estrictamente factores de riesgo cardiovascular y seguir controles periódicos para prevenir la aparición de nuevos episodios.

En cuanto al tratamiento farmacológico, salvo en casos de contraindicaciones, todos los pacientes con enfermedad coronaria deben tomar Ácido Acetil Salicílico de forma crónica, diariamente y a dosis bajas (100–150 mg) por su efecto antiagregante plaquetario.

También, se pueden emplear en el tratamiento betabloqueantes, nitratos (vía oral, sublingual o en parches transdérmicos), antagonistas del calcio, ivabradina y ranolazina.

Algunos pacientes son candidatos a tratamientos de revascularización coronaria (consisten en corregir esas estrechamiento de las arterias coronarias). Estos se pueden realizar mediante cirugía cardiaca de derivación (bypass coronario) o por angioplastia coronaria (con cateterismo). La elección entre una u otra depende de las características de la enfermedad.

¿En qué consiste la cirugía coronaria?

Mediante la cirugía de revascularización coronaria, se aporta sangre a las zonas que están detrás de las lesiones coronarias y que, por tanto, son las que menos riego reciben.

Está indicada en pacientes con enfermedad coronaria extensa (afectación de varios vasos)

La cirugía se realiza bajo anestesia general y, mediante la apertura del esternón (esternotomía media), se llega al corazón.

Para poder llevar a cabo la cirugía se necesita una bomba de circulación extracorpórea. Esta bomba hará de su corazón y pulmón, mientras este esté parado, y proporcionará la sangre al resto del cuerpo.

Una vez parado el corazón, se realizarán puentes a las lesiones coronarias con injertos biológicos de su propio cuerpo. Normalmente se utilizan para injertos:

• Arteria Mamaria Izquierda, que se obtiene de la parte posterior del tórax
• Vena Safena Izquierda, que se diseca del miembro inferior izquierdo
• Otros injertos utilizados pueden ser la Arteria Mamaria Derecha, y Arteria radial

Si hay más de una arteria obstruida, se utilizarán más vasos sanguíneos para revascularizarlas (esto se denomina cirugía de revascularización mediante doble, triple o cuádruple bypass aortocoronario).

Postoperatorio de cirugía coronaria

Después de la cirugía, los pacientes se ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde permanecerán al menos 48 horas. En días posteriores son trasladados a la planta. La media de ingreso hospitalario oscila alrededor de los 8-10 días.

Complicaciones de la cirugía coronaria

Las complicaciones mayores incluyen sangrado que requiera reintervención quirúrgica, infarto de miocardio, fallo cardiaco, arritmias, accidentes cerebrovasculares, alteraciones de la función cognitiva, problemas pulmonares, infección, fallo renal y muerte. La mortalidad quirúrgica en la mayoría de centros está por debajo del 1%.

Perspectivas actuales de la cirugía coronaria

Los datos derivados del estudio FREEDOM revelan que:

• La cirugía de revascularización coronaria demostró ser mejor y más beneficiosa para pacientes diabéticos con enfermedad multivaso
• Presentó menor mortalidad y menor incidencia de Infarto Agudo de Miocardio a los 5 años
• Analizado junto con el estudio SYNTAX, la cirugía muestra claros beneficios frente al stent
• El coste-efectividad, años de vida ganados, es mejor en el grupo quirúrgico

Los beneficios de la cirugía frente al stent en paciente diabético y no diabético con enfermedad multivaso han sido extensamente publicados.

La evidencia científica actual, las publicaciones de las nuevas guías de las Sociedades Europea de Cardiología, Hemodinámica y Cirugía, así como los diferentes estudios multicéntricos prospectivos y aleatorizados como el estudio SYNTAX a 5 años, indican el tratamiento quirúrgico de elección en la enfermedad del tronco coronario izquierdo y la afectación de tres vasos coronarios con descendente anterior proximal.

La coronariografía ad hoc está sólo indicada en caso de angina inestable, teniendo en los demás casos tiempo suficiente para que el paciente pueda elegir su tratamiento, aconsejado por el trabajo en equipo.

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