Cirugía de aorta. Aneurisma, disección aórtica

Cirugía de aorta

La aorta es la arteria principal del organismo. Su función es repartir la sangre oxigenada desde el corazón al resto del organismo a través de distintas ramificaciones, haciendo que el resto de órganos tengan un correcto funcionamiento.
Se trata de una arteria elástica con tres capas (íntima, media y adventicia) por la que recorre la sangre expulsada desde el corazón por la contracción del ventrículo.

Tiene los siguientes segmentos:

• Aorta ascendente: es la primera porción de la aorta y va desde la salida en la válvula aórtica hasta el inicio del arco aórtico. De ella salen las arterias coronarias desde los senos coronarios.
• Arco o cayado aórtico: en forma de cayado o bastón da lugar a los troncos supra aórticos: tronco braquiocefálico, carótida común izquierda y subclavia izquierda.
• Aorta torácica descendente: tramo desde final del arco aórtico hasta diafragma que discurre por hemitórax posterior izquierdo.
• Aorta abdominal: en su primera porción salen las arterias viscerales (tronco celiaco, arteria mesentérica superior y arterias renales), y en su porción infrarrenal se divide en las dos arterias iliacas que van a los dos miembros inferiores y pelvis.

Aneurismas de aorta

Un aneurisma es una dilatación superior al 50% del diámetro del vaso (en aorta torácica mayor de 35mm y en aorta abdominal mayor de 30 mm). Este ensanchamiento se da en una zona débil de la arteria donde la presión del flujo sanguíneo hace que esta zona se vaya dilatando. Esta expansión hace que exista un riesgo de rotura de la pared produciendo un sangrado importante en tórax o abdomen teniendo consecuencias mortales.

El riesgo de rotura está en relación directa con el tamaño del aneurisma, siendo también importante en el riesgo de rotura la edad, sintomatología dolorosa y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Es una patología más frecuente en hombres, fumadores e hipertensos, llegando a tener una mortalidad a los 10 años sin cirugía del 80%, siendo el tabaco uno de los factores más importantes en cuanto a evolución y pronóstico.

Su localización más frecuente es en aorta abdominal y torácica, aunque también se puede encontrar en las arterias poplíteas y femorales (en miembros inferiores).

La causa más frecuente es la aterosclerosis que es fundamentalmente la alteración vascular que se caracteriza por el endurecimiento, el aumento del grosor y la pérdida de elasticidad de las paredes arteriales. También puede producirse por enfermedades degenerativas y algunos trastornos genéticos.

Gracias a los avances en técnicas diagnósticas, cada vez es más frecuente el hallazgo casual en distintas pruebas del aneurisma pudiendo realizarse un tratamiento programado de éste para evitar la rotura. Así, la mayoría, en el momento del diagnóstico son asintomáticos.

En la rotura o como signos de alarma de rotura, puede ocasionar dolor abdominal, lumbar o torácico, afectación por efecto de masa de estructuras vecinas, trombosis o embolización de arterias de miembros inferiores o viscerales.

El diagnóstico es principalmente por Angio TAC toracoabdominal, donde se realiza estudio de mediciones del aneurisma y controles evolutivos del mismo, así como herramienta fundamental para la preparación y planificación de la cirugía en esta patología.

Opciones de tratamiento

Recomendaciones

En caso de encontrarse dichas patologías sin complicaciones de las mismas, y con diámetros pequeños por debajo de 60 mm la aorta torácica y 55 mm la aorta abdominal, siempre que no exista un crecimiento rápido ni signos de inestabilidad radiológica, se debería realizar seguimiento clínico mediante Angio TAC cada seis meses o 1 año, junto con las siguientes recomendaciones:

• Abstención absoluta del hábito tabáquico
• Control estricto de la tensión arterial
• Medicación para control de factores de riesgo vascular: antiagregantes y estatinas

De esta manera está indicado el tratamiento quirúrgico de forma general de emergencia en caso de rotura, y de forma programada siempre que los diámetros en general sean mayores de 60mm en aorta torácica y 55mm en aorta abdominal, crecimiento rápido o signos de inestabilidad en el angio TAC.

Aun así, la estrategia quirúrgica dependerá de cada persona basándose en factores como el tamaño del aneurisma, la ubicación y el riesgo estimado de ruptura, teniendo siempre en cuenta que el riesgo de rotura sea mayor que los riesgos de morbimortalidad quirúrgica.

Cirugía abierta

La cirugía abierta, programada no urgente, de la aorta torácica tiene una morbimortalidad desde un 12 a un 25%, y en la abdominal de un 1-10%.

En la actualidad tras el avance de las técnicas endovasculares y cirugías hibridas (cirugía abierta junto con endovascular) la cirugía abierta tiene su indicación clara en pacientes sin patologías coadyuvantes graves y con anatomía no favorable al tratamiento endovascular.

La cirugía abierta consiste en la apertura del abdomen o tórax, abordando el aneurisma, con clampaje de aorta y arteria implicadas y sustituyendo la parte afectada por una prótesis sintética. Se realiza bajo anestesia general y es necesario un control en Unidad de Cuidados Intensivos mínimo 24 horas.

Tratamiento endovascular

El avance en las últimas dos décadas ha sido el tratamiento endovascular en este tipo de patologías, siendo ya no sólo una alternativa a la cirugía abierta sino que en determinadas situaciones es de primera elección.

El procedimiento consiste en colocar, a través de las arterias femorales por abordaje o punción en las ingles, por medio de introductores, hasta colocar la prótesis en el aneurisma o disección, anclando ésta por encima y por debajo de la zona afectada, quedando la parte enferma excluida de la circulación.

Esta técnica presenta como ventajas la posibilidad de realizarla en pacientes de alto riesgo con menor morbimortalidad, el tiempo medio es más corto que en la cirugía abierta, el postoperatorio es menos doloroso, se requiere menos trasfusiones (en algunos casos ni es necesaria) y, en general, no requiere anestesia (solo en determinados casos).

Para un correcto seguimiento, es importante realizar controles periódicos y comprobar que no existan fugas ni complicaciones de la prótesis.

Disección de aorta

La disección de aorta es un proceso agudo o crónico que consiste en la afectación de la capa media de la aorta con una o varias roturas en la misma creando una luz falsa en la pared aórtica. Esta luz falsa puede producir con el tiempo la dilatación de la pared produciendo un aneurisma.
Así puede presentarse de forma brusca y aguda o de forma crónica, desde aorta ascendente hasta aorta abdominal distal. Según localización y forma de presentación requieren tratamiento de forma urgente o programada y con diferentes técnicas quirúrgicas.

La presentación brusca se conoce dentro del síndrome aórtico agudo.
Los síntomas más frecuentes son el dolor torácico intenso de comienzo brusco junto con crisis hipertensiva, como clínica menos frecuente se puede presentar de forma aguda el fallo cardiaco y sincope. En casos crónicos con dilatación aneurismática puede producirse la rotura.

Según localización distinguimos dos tipos de disección:

• Tipo A de Stanford o proximal: donde la puerta de entrada de la disección se encuentra en la aorta ascendente o cayado.
• Tipo B de Stanford o distal: donde la puerta de entrada se encuentra en aorta descendente (distal a arteria subclavia).
En el diagnóstico también es fundamental el Angio-TAC tanto para su confirmación como para la planificación quirúrgica.